国家医療保険局が剛、『2026 年医療保険基金監督管理業務の実施に関する通知』を公布し、9 つの重点業務を発表した。

01 医療保険基金管理における突出した問題の専門整頓を持続的に展開

2025 年の医療保険基金管理における突出した問題の専門整頓業務の成果を固めた基礎の上で、国家医療保険局は関連部門と協力して専門整頓を継続し、保険詐欺問題に対して「既存問題の解消・新たな問題の抑止」を揺るぎなく推進する。各レベルの医療保険部門は思想的認識を一層高め、医療保険基金の安全を守る政治的責任を断固負い、専門整頓を最優先課題とし、「トップ責任者」に全責任を負わせ、多角的な施策を講じて整頓強度を高め、専門整頓業務の深化と充実を持続的に推進する。正しい方向を守りイノベーションを図り、成果を固め深化させ、専門整頓の有効な経験と成果を深く総括し、成熟した施策を制度化する；問題志向を堅持し重点を突出させ、国民からの強い反映がある突出した問題や新たな状況・問題に厳しく注目し、取り締まり強度を高める；標本同治・総合施策を堅持し、深層的な問題に焦点を当てて源流管理を強化し、長期的メカニズムを整備し、検査を通じた是正・治理の推進を実現する。

02 臨時突撃検査の範囲拡大・質的向上を全面的に推進

臨時突撃検査の強度を持続的に高め、国家レベル・省レベルの臨時突撃検査、市レベルの相互横断検査を統括し、年度臨時突撃検査・専門臨時突撃検査・「ピンポイント型」臨時突撃検査を一体的に推進し、全国すべての省に臨時突撃検査を全面的にカバーし、定点医薬機関・取扱機関・被保険者・被保険単位など各主体、基礎医療保険・出産保険・重特大疾病保険・介護保険など各種保険をカバーする。年度臨時突撃検査は、医療保険基金の運用リスクが高い、入院率が異常に高い、医療保険支払率が異常な、臨時突撃検査で指摘された問題の是正が不十分な統括地区、基金使用量が大きい、通報やビッグデータスクリーニングからの問題手がかりが集中する定点医薬機関、整形外科・腫瘍科・検査検験科・眼科・歯科・一般外科・神経内科などの重点分野を核心とする。専門臨時突撃検査は、社会の注目の的、国民からの強い反映がある医療保険基金の違法適用に関する突出した問題を核心とする。介護保険に関する専門臨時突撃検査の展開を模索する。「ピンポイント型」臨時突撃検査は、ビッグデータスクリーニングの異常手がかり、通報苦情の手がかり、自費負担率が異常に高い機関などに焦点を当て、簡便かつ迅速な検査を実施する。各省政府の医療保険部門は組織リーダーシップを強化し、国家レベルの臨時突撃検査に積極的に協力し、省レベルの臨時突撃検査を深く展開し、市レベルの相互横断検査を統括・指導し、2026 年の臨時突撃検査業務が着実かつ秩序正しく展開されることを保証する。

03 医薬品トレーサビリティコードの監督管理応用を拡大・深化

医薬品トレーサビリティコードを活用した医療保険分野における違法違規行為取り締まりの専門行動を継続し、医療保険返戻薬の転売取り締まりの高圧的態勢を固め、返戻薬の転売、医療保険薬品の偽装交換、医療保険証の空振り・重複利用、過剰処方などの医薬品関連違法違規行為を的確に取り締まる。医薬品トレーサビリティコードの異常手がかりのスクリーニングを持続的に実施し、段階的に地方に交付して検証・処置を行う。公安・薬品監督管理などの部門との共同検査・共同処理メカニズムを深化し、返戻薬転売の疑いのある専門処方医・薬品密売業者・医薬品卸売企業・医薬機関・ネット販薬プラットフォームなどに対し、全連鎖にわたる徹底的な取り締まりを実施する。薬品監督管理部門との連携・協力を深化し、医療保険返戻薬の転売取り締まりを自費薬・非定点医薬機関へ拡大することを推進し、監督管理の閉ループを形成し、返戻薬に関する長年の難題をより全面的かつ深く抑制する。情報技術の応用を強化し、返戻薬の情報を十分に公開し、薬品転売業者に相応の罰則を科し、社会全体に「返戻薬の回収は違法、販売は犯罪」という共通認識と雰囲気を定着させる。

04 人工知能など先端技術・新シナリオの監督管理応用をイノベーション的に模索

各種ビッグデータ監督管理モデルの研究開発・応用強度を持続的に高め、典型的な違法違規行為・医薬品・消耗品・診療項目・重点層・疾患種別・保険種別などを重点とし、ビッグデータ監督管理モデルのマトリックスを不断に充実・整備する。「人工知能＋医療保険監督管理」の実践ルートと応用シナリオを持続的にイノベーション・拡大する。「一疾患一ファイル」の構築を基礎に、DRG/DIP 支払い方式に適応した単一疾患・複数疾患の監督管理モデルの開発を模索し、DRG/DIP 支払い方式下における過大コーディング・入院の分割・費用の転嫁などの監督管理上の難点を解消し、基金監督管理を項目別監督管理から項目・疾患種別の協調的監督管理へ転換することを推進する；医療保険イメージクラウドの構築を基礎に、「人工知能＋イメージ認識」を模索し、埋込型消耗品の異常使用・偽造検査・重複検査・病状の偽造などの違法違規行為を的確に発見する；多次元データ収集を基礎に、「人工知能＋カルテ解釈」を模索し、過剰診療・偽造診療などの問題に対する監督管理に手がかり支援を提供する；全国の医療保険政策を基礎に、「人工知能＋医療保険ルール」の構築を模索し、人工知能による監督管理ルールの自動生成・疑義手がかりのスクリーニング・問題の的確な発見を実現する；新技術の研究開発を基礎に、熱画像・ミリ波レーダー・シーンキャプチャーなどの多様な技術の監督管理応用を模索する。詐欺防止ビッグデータ監督管理パイロットの成果の転化・応用を持続的に推進し、各地の成熟した監督管理モデルは国家医療保険局による有効性の検証後、国家医療保険情報プラットフォームに埋め込まれ、全国に普及・応用される。インテリジェント監督管理改革のパイロット事業を深く展開し、地方に大胆な模索・先行試行を奨励し、「人工知能＋医療保険監督管理」の実践的模索をイノベーション的に行い、複製・普及可能な経験・施策を速やかに総括する。国家医療保険局は統括・指導・追跡評価を強化し、地方のイノベーション的実践に対し政策支援と経験普及を提供する。

05 手がかりの検証・問題の処置・是正を全面的に強化

各レベルの医療保険部門は手がかりの検証を厳粛に実施し、国家医療保険局から交付された通報苦情の手がかり・ビッグデータスクリーニングの疑義手がかりに対し、期限内に取り調べ・処罰結果を速やかにフィードバックし、省政府の医療保険部門はフィードバックされた検証結果に対し厳格な審査を行う。違法違規問題の事後処置を厳格に行い、契約管理・行政処罰・支払い資格管理などの方式を総合的に活用し、戒めと教育の効果を達成することを保証する。保険詐欺に関与した機関に対し、断固として医療保険定点契約を解除・中断し、規定に基づき期限内に定点申請の受理を厳しく拒否し、関係者に対し医療保険支払い資格の点数減点処置を行う。典型的な事件の公表・内部通報の強度を高め、警戒・抑止効果を強化する。「行政部門間連携・行政法執行と刑事司法の連携・行政監督と規律検査の連携」メカニズムを深化し、一事多査・共同処罰を強化する。類推による教訓吸取りを行い、検査を通じた是正・治理を推進し、検査で発見された普遍性・地域性・突出した問題に対し、懇談・面談・集団教育などの方式を通じて全面的な自主検査を督促し、全体的な治理を推進する。国家医療保険局は適時に専門臨時突撃検査を組織し、交付した手がかりの検証結果に疑義のある通報苦情・ビッグデータスクリーニングの疑義手がかりに対し抽査・再検証を行い、臨時突撃検査で指摘された問題の処置・是正が不十分な機関に対し「再検査」を実施する。事件を放置する・癒着・容認する・仕事態度が手抜かり・形式的な対応をする者に対し、厳粛に処分する。

06 事前警戒・事中審査・事後監督管理の全行程インテリジェント監督管理システムを持続的に整備

医薬機関側の事前警戒、取扱機関側の事中審査、行政部門側の事後監督管理という「三つの防衛ライン」の構築を統括し、違法違規行為の段階的遮断という相乗効果を形成する。監督管理の拠点を前倒しし、事前警戒を強化し、各種の違法違規行為を萌芽段階で消滅し、違法違規問題の発生を不断に減少させる。「二足歩行」を堅持し、事前警戒システムの実装・応用を加速し、2026 年末までに定点医薬機関の接続率が 70％以上に達することを目指す。中小規模の医薬機関に対し、各省の医療保険情報プラットフォームの事前警戒機能モジュールへの接続を奨励し、無料での利用を実現する；技術力が強く、情報基盤の整った大規模医薬機関に対し、国家が公開した「二つのデータベース」のルール・知識ポイントを病院の HIS システムに埋め込むことを奨励し、運用効率を向上させ、個別化管理のニーズに応える。国家医療保険局は計画的に、インテリジェント監督管理システムの配備、書籍の公刊、本局公式ウェブサイト・公式 WeChat アカウントなどを通じて「二つのデータベース」のルールを動的に発表し、各レベルの医療保険部門・多数の定点医薬機関に持続的に支援を提供し、事前警戒業務に強力な裏付けを与える。事前・事中・事後の有効な連携メカニズムを整備する。事前警戒・事中審査で形成された成熟した有効なルール・知識ポイントを定期的に総括・収集し、調査・論証後に速やかに「二つのデータベース」に取り込む；過剰処方に対するインテリジェント監督管理の事前警戒業務を積極的に推進し、事後監督管理の成熟した適切なルールを適時に事前・事中段階に推進し、事後監督管理を通じて事前警戒・事中審査に支援を提供する。

07 監督管理の長期的制度メカニズムを不断に整備

『医療保険基金使用監督管理条例実施細則』の公布を加速し、行政法執行の裁量基準を配套的に策定し、普及・研修・実施を強化する。定点薬局における職員基礎医療保険個人口座の使用に対する監督管理を一層強化する政策施策を研究・策定し、個人口座資金の使用を規範化する。介護保険基金の監督管理に関する制度を研究・策定する。定点医薬機関における自主検査・自主是正を持続的に展開し、定点医薬機関の主体的責任を明確にする。医療保険支払い資格管理制度を全面的に実施し、点数減点の状況・ルール・情報公開などの施策を整備し、点数情報の全国ネットワーキングを加速し、定点医薬機関に対し、人員の点数減点を業績評価・職務級位昇進・優秀者選考などと連携させることを奨励する。奨励と制約を并重する信用管理メカニズムの構築を模索する。定点医薬機関の信用管理メカニズムのパイロットを展開し、機関の種別・レベルを区分し、違法違規状況・自主検査・自主是正・内部統制・監督検査への協力状況などを総合的に考慮して点数評価を行い、評価結果を検査頻度・業績評価などと連携させる。

08 的確かつきめ細やかな普及・教育・指導を積極的に推進

『医療保険基金監督管理の普及・教育・指導を一層強化するための指導意見』を研究・策定し、常態化された普及・教育メカニズムを構築し、医療保険基金使用の各主体に自発的な自律・自戒・自省を促し、医療保険基金の合理的かつ規範的な使用に係る良好な社会雰囲気を全面的に醸成する。肯定的・否定的事例の結合を堅持し、普及・研修の強度・頻度を高め、医療保険基金監督管理集中普及月間活動を継続的に組織し、政策の宅配・専門研修・集中普及・質疑応答などの方式を通じ、社会各界による医療保険の法令・規則・政策制度への理解・把握度を向上させ；否定的な典型的事件を選定し、事件を通じた法律普及・警戒教育を展開する。内部・外部の区別を堅持し、「性質の区分・処置の分類」の原則に基づき、性質が悪質・矯正せず・普遍性のある問題に対し、断固として公表し、警戒・抑止効果を強化する；情状の軽微な一般的違規問題・萌芽的傾向の問題に対し、広範かつ頻回なウィンドウガイダンス・懇談・面談・内部通報などの方式を通じ、教育・指導を強化する。的確かつきめ細やかな施策を堅持し、病院・薬局・被保険者などの異なる主体、公立・民営などの異なる性質、大中小などの異なる規模、保険詐欺・過剰診療・違規料金徴収などの異なる違規行為に対し、分類して的確性・典型性の高い警戒教育資料を作成し、分類した広範な研修・教育を展開する。的確かつ力強い「アラーム発令」を通じ、事件を通じた是正・治理を推進する。

09 基金監督管理の法治化・規範化・専門化・清廉化建設を力強く推進

依法行政を堅持し、行政裁量権を規範化し、基金監督管理の法執行手続きを整備し、法執行監督を強化する。国家医療保険情報プラットフォームにおける基金監督管理の臨時突撃検査・通報苦情・手がかり検証・行政法執行などのモジュールの応用を全面的に推進し、臨時突撃検査の全行程管理を強化し、検査手続きを持続的に規範化し、違法違規問題の認定基準を整備し、臨時突撃検査の文書・報告書を統一・規範化する。重要事項の届出・報告制度を厳粛に実施し、重大事件の手がかり・萌芽的な問題・国家レベル臨時突撃検査結果の処置状況などの重要事項を速やかに国家医療保険局に報告する。監督管理要員の業務能力育成を強化し、医療保険基金監督管理の研修システムを整備し、複合的能力育成を力強く推進し、基金監督管理の諮問専門家データベースを構築する。基金監督管理チームの規律・仕事態度建設を強化し、清廉・自律の底辺を守り、臨時突撃検査の「十箇条の禁止」を断固として実施し、医療保険基金監督管理システムの汚職腐敗に対する抵抗力を不断に向上させ、システム全体に厳格な業務執行・責任感の強さ・積極的な行動を奨励する良好な雰囲気を醸成する。

出典：国家医療保険局